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Antécédents Médicaux/Ophtalmologie

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Beauté Corps fait suivre vos antécédents médicaux au chirurgien choisi qui pourra répondre à votre demande et effectuer son évaluation clinique pour votre intervention.

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NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE
PAYS
TEL
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ADRESSE EMAIL
PROFESSION
HYPERMETROPE Oui   Non
MYOPIE Oui   Non
ASTIGMATIE Oui   Non
KERATOCONUS Oui   Non
AVEZ-VOUS BESOIN DE LUNETTES POUR LIRE ? Oui   Non
CECITE Oui   Non
AUTRES MALADIES DES YEUX ? PRECISEZ
LENTILLES DE CONTACT Oui   Non
Type - Rigide ou souple
CORRECTION ŒIL DROIT
CORRECTION ŒIL GAUCHE
AVEZ-VOUS DEJA SUBI UNE INTERVENTION DES YEUX ? PRECISEZ CI-DESSOUS Oui   Non
INTERVENTION
TRAITEMENT OPHTALMOLOGIQUE ACTUEL
COMPTE RENDU OPHTALMOLOGIQUE LE PLUS RECENT
REFRACTION ŒIL DROIT
REFRACTION ŒIL GAUCHE
STABILISATION REFRACTION > 2 ANS
 
Antécédents généraux
ALLERGIES
HYPERTENSION
DIABETE
MALIGNITE
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX NON OPHTALMOLOGIQUE ACTUEL
AVEZ-VOUS DEJA SUBI UN TEST D’APTITUDE DE LA CORNEE A LA CHIRURGIE LASER ? Oui   Non
SI OUI MERCI DE NOUS TRANSMETTRE LES RESULTATS
DANS CE CAS MERCI DE NOUS INDIQUER LA PROCEDURE RECOMMANDEE
 
J'ai pris connaissance et accepte les conditions ci-dessus
   
Nous vous garantissons que toutes les informations mentionnées, resteront confidentielles et uniquement confiées au chirurgien.