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SI VOUS CONSULTEZ ACTUELLEMENT UN PSYCHIATRE OU UN PSYCHOLOGUE, LUI AVEZ-VOUS PARLE DE VOTRE INTENTION DE VOUS FAIRE OPERER ?	Oui   Non
AVEZ-VOUS DEJA SOUFFERT DE MALADIES PSYCHIATRIQUES (Y COMPRIS UNE DEPRESSION) ?	Oui   Non
If so, what treatment have you been on in terms of anti-depressants, sleeping tablets, anxiolytics (anti anxiety) How long have you been taking this treatment ?
SERAIT-IL POSSIBLE D’AVOIR LE COMPTE RENDU DE VOTRE PSYCHIATRE ?	Oui   Non
AVEZ-VOUS DEJA EU DES PROBLEMES DE CIRCULATION DE SANG ET/OU D’INSUFFISANCE VEINEUSE DURANT DES LONGS VOLS EN AVION ?	Oui   Non
If so, when was this and what treatment were you prescribed and for how long
AVEZ-VOUS DEJA CONSOMME DES DROGUES OU AUTRES SUBSTANCES ?	Oui   Non
If so, What and for how long and when did you stop.
SUIVEZ-VOUS ACTUELLEMENT UN TRAITEMENT MEDICAMENTEUX ?
ANTECEDENTS MEDICAUX MERITANT D’ETRE SIGNALES
ALLERGIES
QUELLES SONT VOS INQUIETUDES PAR RAPPORT A CETTE INTERVENTION ?
QU’EST-CE QUE VOUS N’AIMEZ PAS CHEZ VOUS ? POURQUOI ?
AVEZ-VOUS DEJA CONSULTE UN CHIRURGIEN POUR CETTE INTERVENTION ? SI OUI, QUEL EST SON NOM ET QUEL EST SON DIAGNOSTIC ?
EST-CE QUE VOUS FUMEZ OU BUVEZ ?	Oui   Non
	Cigarettes / Jour Bouteilles / Jour
AVEZ-VOUS OU VOTRE FAMILLE EU DES PROBLEMES AVEC L’ANESTHESIE GENERALE ?	Oui   Non
If so, please advise of any complications.
Are you prone to KELIODS or poor scaring ?	Oui   Non
AVEZ-VOUS DEJA SOUFFERT D’ANEMIE ?	Oui   Non
Si une transfusion sanguine s’avérait nécessaire, quelles seraient les raisons pour lesquelles vous refuseriez ?
AVEZ-VOUS DE L’ASTHME ?	Oui   Non
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AVEZ-VOUS DES PROBLEMES DE TENSION ?	Oui   Non
Si oui, quelle traitement vous entrain de suivre ?
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