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INSTRUCTIONS

Ce document  d’information/Consentementement a été préparé pour aider votre chirurgien plasticien à vous informer sur l’injection du BOTOX (Toxine Botulinique de type A), ses risques, ainsi que des traitements alternatif.

 Il est important que vous lisiez cette information soigneusement et complètement. Veuillez parafer chaque page, en indiquant que vous avez lu la page et signez le Consentementement pour la chirurgie comme proposé par votre chirurgien plasticien.

INTRODUCTION

Les bactéries  Clostridium botulina produisent une classe des composés chimiques connus sous le nom de "toxines". La toxine  botulinique de type A (BOTOX) est traité et purifié pour produire un produit stérile approprié pour des usages thérapeutiques spécifiques. Une fois que la toxine diluée est injectée, elle produit une paralysie provisoire (chimio-dénervation) du muscle en empêchant la transmission des impulsions de nerf au muscle. La durée de la paralysie de muscle dure généralement pendant approximativement trois mois.

 BOTOX a été employé pour traiter certaines conditions impliquant les yeux croisés (strabismus), le spasme de paupière (blepharospasme), et les désordres moteurs du nerf facial (VII nerf crânien). Il a été employé  pour le traitement des rides faciales et des bandes du cou provoquées par des groupes spécifiques de muscle. Certains désordres moteurs du muscle du cou et la zone  colorectale ont été également traités avec cet agent.

Des injections de BOTOX sont adaptées aux besoins du client pour chaque patient, selon ses besoins particuliers. Celles-ci peuvent être exécutées dans les secteurs impliquant la région, le front, et le cou de paupière. BOTOX ne peut pas arrêter le processus du vieillissement. Il peut cependant, temporairement diminuer le regard des rides provoquées par des groupes de muscle. Des injections de Botox peuvent être effectuées comme procédé singulier ou comme adjonction à un procédé chirurgical.

TRAITEMENTTS ALTERNATIFS

 Les formes alternatives de gestion incluent le non traitement des rides de peau par tous les moyens. L'amélioration des rides de peau peut être accomplie par d'autres traitements ou types alternatifs de chirurgie tel que la  blepharoplastie, le lifting du visage ou du front une fois indiquée. D'autres formes de chirurgie de la paupière peuvent être nécessaires si vous avez des désordres intrinsèques affectant  la fonction de la paupière telle que les paupières tombantes du à des problèmes de muscle (ptosis de la paupière) ou du relâchement entre la paupière et le globe oculaire (ectropion). Des mineurs rides de la peau peuvent être amélioré par voie chimique, peau-épluche, les lasers, l'injection de la matière d'agrégation, ou d'autres traitements de peau. Des risques et les complications potentielles sont associés aux formes alternatives du traitement médical ou chirurgical

 

 RISQUES  D’INJECTION DU BOTOX (Toxine Botulinique de type A)

Chaque procédé chirurgical implique une certaine quantité de risque et il est important que vous compreniez les risques impliqués. Le choix individuel  pour subir un procédé chirurgical est basé sur la comparaison potentielle. Bien que la majorité des patients ne subissent pas les complications suivantes, vous devriez discuter chacune d'elles avec votre chirurgien plasticien pour vous assurer que vous compreniez toutes les risques, les complications potentielles, et les conséquences d’injections du BOTOX.

Le saignement- C’est possible, bien que peu commun, d’être confronté à un épisode de saignement suite à une injection de BOTOX. Le saignement sérieux autour du globe oculaire pendant des injections plus profondes de BOTOX dans le cas des yeux croisés (strabismus) s'est produit. Si le saignement postopératoire se produit, il peut exiger un traitement de secours de drainage du sang accumulé ou la transfusion sanguine. Ne prenez aucune aspirine ou des  anti-inflammatoire pendant dix jours avant la chirurgie, car ceci peut augmenter le risque de saignement. La  non-prescription des « herbes » et les suppléments diététiques peuvent augmenter le risque de saignement chirurgical.

 

 Dommages aux structures profondes-Les structures plus profondes telles que les nerfs, les vaisseaux sanguins, et le globe oculaire peuvent être endommagées pendant l'injection. Les dommages à des structures plus profondes peuvent être provisoires ou permanents.

Les problèmes cornéens- Quelques patients éprouvent des difficultés de fermeture leurs paupières après  les injections de BOTOX et les problèmes ont lieu dans la cornée due à la sécheresse. Si cette complication rare se produit, les traitements additionnels, les protèges œil, les lentilles de contact, ou la chirurgie peuvent être nécessaires.

Sécheresse de l’œil- On conseille aux individus qui ont normalement des yeux secs de prendre en considérant des injections de BOTOX autour de la région de la paupière.

 La migration de BOTOX- le  BOTOX peut migrer de son point initial d'injection à d'autres zones et produire la paralysie provisoire d'autres groupes de muscle ou d'autres effets non voulus.

La paupière tombante (ptosis) - Les muscles qui soulèvent la paupière peut être affectés par le BOTOX, si ce matériel migre en bas d'autres secteurs d'injection.

 Double Vision- la Double vision peut être produite si le BOTOX migre dans la région des muscles qui commandent des mouvements du globe oculaire.

 Relâchement d la paupière- Le relâchement anormal de la paupière inférieure peut se produire après injection de BOTOX.

Autres désordres de désordres de l'œil- Des désordres fonctionnels et irritatifs des structures de l'œil peuvent rarement se produire après des injections de BOTOX.

 Asymétrie- Le visage humain et la région de la paupière est normalement asymétrique en ce qui concerne l'anatomie et la fonction structurale. Il peut y a une variation d'un côté à l'autre en terme de réponse à l'injection de BOTOX.

 Douleur- La douleur liée aux injections de BOTOX est habituellement de courte durée.

 Désordres de la peau- L'éruption et le gonflement de la peau peuvent rarement se produire après injection de BOTOX.

Risques inconnus- L'effet à long terme du BOTOX sur le tissu est inconnu. Il y a la possibilité de facteurs de risque additionnels qui peuvent faire surface.

Résultat non satisfaisant- Il y a  la possibilité d'une réponse faible ou insatisfaisante d'injection du BOTOX. Les injections additionnelles de BOTOX peuvent être nécessaires. Les procédures ou les traitements chirurgicaux peuvent être nécessaires pour améliorer des rides de la peau comprenant celles provoquées par activité de muscle.

Réaction Allergique -Comme tout produits biologiques, avec  les réactions anaphylactiques systémiques et allergiques peuvent se produire. Les réactions allergiques peuvent exiger un traitement additionnel.

Anticorps au BOTOX- La présence d’anticorps au BOTOX peut réduire l'efficacité de ce matériel dans les injections suivantes. La signification médicale des anticorps au BOTOX est inconnue.

L'infection- L'infection est extrêmement rare après injection du BOTOX. Si une infection se produit, le traitement additionnel comprenant des antibiotiques peut être nécessaire.

Effet à long terme- Les changements consécutifs de l'aspect de visage et de paupière peuvent se produire comme résultat du vieillissement, de la perte de poids du gain, de l'exposition au soleil, ou d'autres circonstances non liées aux injections de BOTOX. L'injection de BOTOX n'arrête pas le processus de vieillissement ou ne produit pas le serrage permanent de la région de paupière. Une chirurgie ultérieure ou d'autres traitements peuvent être nécessaires.

 Grossesse et mères porteuses- Des études sur la reproduction animale n’ont pas été réalisées pour déterminer si le BOTOX pourrait produire le mal fœtal. On ne le connaît pas si le BOTOX peut être excrété dans le lait humain.

 La cécité-  La cécité est extrêmement rare après des injections de BOTOX. Cependant, elle peut être provoquée par le saignement interne autour des dommages du bâton du globe oculaire ou d'aiguille. L'occurrence de ceci est très rare.

Interactions médicamenteuses- L'effet de BOTOX peut être renforcé par des antibiotiques de la famille des aminoglycosides ou d'autres substances connues pour interférer avec  la transmission neuromusculaire.

LA CHIRURGIE ADDITTIONELLE NECESAIRE

Dans le cas où des complications se produisent, la chirurgie additionnelle ou d'autres traitements peuvent être nécessaires. Quoique les risques et les complications se produisent rarement, les risques cités sont en particulier associés à l’injection de BOTOX. D'autres complications et risques peuvent se produire mais sont bien plus rares. La pratique de la médecine et de la chirurgie n'est pas une science exacte. Bien que de bons résultats soient attendus, il n'y a aucune garantie ou garantie exprimée ou implicite, sur les résultats qui peuvent être obtenus.

ASSURANCE MALADIE

La plupart des compagnies d'assurance médicale maladie excluent l'assurance pour des opérations chirurgicales cosmétiques telles que la réduction de bras ou toutes les complications qui pourraient se produire de la chirurgie. Veuillez passer en revue soigneusement votre brochure de l'abonné-information d'assurance médicale maladie.
RESPONSABILITES FINANCIERES

Le coût de l'injection du BOTOX peut impliquer plusieurs frais. Ceci inclut l’honoraire du professionnel pour les injections, suivi du monitorage ultérieur pour surveiller l'efficacité du traitement, et le coût du BOTOX lui-même. Il est peu probable que les injections de BOTOX pour traiter des problèmes cosmétiques seraient couvertes par votre assurance maladie. Les coûts additionnels de traitement médical seraient sous votre  responsabilité si les complications se développent à partir des injections de BOTOX.
 
CONTESTATION

Les documents d’informations et de Consentementement  sont employés pour communiquer des informations sur le traitement chirurgical proposé d'une maladie ou d'une condition avec la divulgation des risques et les formes d'alternatives de(s)traitement(s). Le processus d’information/Consentementement permet de définir les principes de divulgation du risque qui devrait généralement satisfaire les besoins de la plupart des patients dans la plupart des circonstances.

Cependant, les documents d’information et de Consentementement ne devraient pas être considérés tout inclus en définissant d'autres méthodes de soin et risques produits. Votre chirurgien plasticien peut vous fournir l'information additionnelle ou différente qui est basée sur tous les faits dans votre cas particulier et l'état de la connaissance médicale.

 Les documents d’information et de Consentementement ne sont pas prévus pour définir ou servir le niveau de soin médical. Les normes de soin médical sont déterminées sur la base de tous les faits impliqués dans un cas individuel et sont sujettes à des changements  comme la connaissance scientifique et l’avancée  technologique  et comme modèles de pratique évolués.

Vous devriez convenir à propos des résultats prévus de votre chirurgie et concourir à propos de vos espérances des résultats.
Vous devriez discuter des traitements alternatifs et complètement comprendre le risque des procédures.

 Si n'importe quel conflit peut surgir le chirurgien est le seul responsable si le litige a lieu en Tunisie, en vertu de la loi tunisienne.

 Il est important que vous lisiez l'information ci-dessus soigneusement et ayez toutes réponses à vos questions avant de signer le Consentementement.


ConsentementEMENT  POUR LA CHIRURGIE/ PROCEDURE ou TRAITEMENT

1. J'autorise par la présente le Dr. _____________________ et assistants choisis pour exécuter le procédé ou le traitement suivant :

J'ai reçu la feuille d'information suivante :

 INFORMATION-ConsentementEMENT CHIRURGIE D’INJECTION DU BOTOX

 2. J'identifie que pendant l'opération et le traitement médical ou l'anesthésie, les conditions imprévues peuvent nécessiter différentes procédures que celles citées ci-dessus. J’ autorise donc le médecin ci-dessus et les assistants ou les personés désignées ci-dessus à exécuter de telles autres procédures qui sont dans l'exercice de son jugement professionnel nécessaire et souhaitable. L'autorité accordée dans ce paragraphe inclura toutes les conditions qui exigent le traitement et qui ne sont pas connues à mon médecin au moment où la procédure a commencé.

 3. Je consens à l'administration de tels anesthésiants considérés nécessaires ou recommandés. J'ai appris que toutes les formes d'anesthésie impliquent le risque et la possibilité de complications, de dommages, et parfois de mort.

 4. Je reconnais qu'aucune garantie n'en a été donnée par quiconque concernant la BEAUTE CORPS by new look ou le personnel employé par BEAUTE CORPS by new quant aux résultats qui peuvent être obtenus.

 Si n'importe quel litige peut surgir comme un résultat de la chirurgie il peut seulement être fait en tunisien en vertu de la loi tunisienne et que BEAUTE CORPS by new look , sa gestion ou son personnel ne peut jamais en aucun cas être jugée.

 5. Je consens à la mise à disposition de tout tissu, dispositifs médicaux ou parties du corps qui peut être enlevées.

6. IL M’A ÉTÉ EXPLIQUÉ DE MANIÈRE QUE JE COMPRENNE :
 a. LE TRAITEMENT OU LE PROCÉDÉ CI-DESSUS À ÊTRE  ENTREPRIS.
 b IL PEUT Y AVOIR DES VARIANTES OU DES MÉTHODES DE TRAITEMENT
 c. IL Y A DES RISQUES DANS LA PROCEDURE OU AU TRAITEMENT PROPOSÉ

 JE CONSENS AU TRAITEMENT OU AU PROCÉDÉ ET AUX ARTICLES CI-DESSUS ÉNUMÉRÉS (1-6).
 JE SUIS SATISFAIT DE l'EXPLICATION.

 

 Patient ou personne autorisée à signer pour le patient

 

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Date